病院で最期を迎えない「幸せな死に方」　　　　　　　　　　　　　　　浅川澄一

高齢者の「死に方」の考え方

親や祖父母が高齢者ケア施設に入居しようとする時に、家族が不安を覚えるのは「いつまで入居が続けられるのか」という点だろう。

急に倒れた時や夜中に具合が悪くなった時、あるいは次第に衰弱していった場合に、入居した施設がどのように対応してくれるのか、ということだ。

 

すぐに救急車を呼んで病院に搬送するのか、主治医（かかりつけ医）の判断をまず仰いでから決めるのか、老衰の果てに亡くなりそうでもきちんと看取りまで付き合うのか。

 

施設によって対応は千差万別である。

同じ会社が運営していても、個別の施設によって対応は異なる。

ホーム長（施設長）の判断次第でもある。

「看取りをしたい気持ちはあるけれど、スタッフが嫌がるのでできない」と心情を吐露する施設長も多い。

 

厚労省は、有料老人ホームや特別養護老人ホーム（特養）、グループホームに対して「看取り加算」を設けて、推奨している。が、「加算金額が少なく、とても割に合わない」と、報酬につられて看取り態勢をとる状況ではないようだ。

 

この半世紀近く、日本では「病気を治すため入院したけれど、今の医療技術ではだめだったので亡くなった」、だから「病院で亡くなるのが当然」という考えか方が支配的である。

 

だが、欧州や米国、豪州ではこうした「病院死」は5割前後。

オランダでは病院死が3割を割っている。

病院死が8割近い日本とは、高齢者の死に方への考え方が大きく異なる。

 

「目の前の入居者が亡くなる姿を見たくない」という若いスタッフが多いのは、これまでの人生で「死」に出合っていないからだろう。

ほんの70年ほど前までは、自宅で老人がなくなるのは当たり前だった。

1952年の自宅死率は81％で、病院死はわずか12％である。

昨今とは全く逆の比率だ。

多くの自宅死は「大往生」と称えられた。

 

当時の人は、死が生活の中に溶け込んでいた。

生物が必ず亡くなるのは自明の理だった。

自然の摂理であるから、怖いものでもない。

安らかに旅立つものと確信していた。

家族の大往生の姿を自宅で見ているからだった。

 

死に際に起こる人体の自然現象

多くの医師たちから死に際に起きる現象を聞くと、以下のようなことが起きると言う。

「大往生」をもたらす重要な人体の生理メカニズムのように思えるが意外に語られていない。

 

人の生命現象の終息時には脳内では、神経伝達物質のβエンドルフィンが増えてくる。

陶酔感、快楽感、多幸感を呼び起こし、別名、脳内モルヒネとも言われる。

だから鎮痛効果も伴う。いわば、いい気分になるわけだ。

 

同時に、血液中のケトン体も肝臓で生成される。

ブドウ糖に代わる脳のエネルギー源であり、鎮静、鎮痛作用があるという。

 

終末期が近づくと、食事を拒みはじめるので脱水と低栄養状態が進む。

βエンドルフィンとケトン体はその状態で増加し、意識レベルは低下、傾眠状態が深まり、穏やかに息を引き取る。

 

ところが、脱水や低栄養状態を「危険」とだけ判断して、胃瘻や点滴など過剰な水分と栄養補給に入ることが多い。

大方の医療現場では当たり前の処置だろう。

 

全身の細胞が劣化し老衰が進んでいるにもかかわらず、過分な濃厚治療、延命治療に走ると、きちんと吸収されない水分などが気道から分泌し痰の発生につながる。嘔吐やむくみも生じる。

 

βエンドルフィンやケトン体の産出に支障をきたす。

痰が出ると、直ちに吸引作業に入る。

それが激痛を伴うことは、見守る家族たちがよく証言している。

拷問とまで表現される。

眠るような旅立ちとは天地の開きとなってしまう。

 

こうした延命治療の状況を聖路加国際病院の院長だった日野原重明医師が著書、「医療をめざす、若き友へ――医と生命のいしずえ」（19991年出版）の中で記している。

 

「重篤な患者には気管に管を入れる。

点滴注射を行う、尿道に管を入れる、苦しいと言えば麻酔薬を打つ、そして患者が昏々と眠ってしまうが、栄養剤はタップリ注射する、ということの連続行為を行い、考える人間でない人間を作ってきたのです。

私たちの医療は人間を人間でない者にして、人生最悪の不幸のうちに終末に至らしめていたといえましょう」

 

「あたふたと走り回ってありとあらゆる処置をし、それに対して何も不思議に思わなかったのです。人間は当然そうやって死んでいくのだ、と思っていたのです」

 

「たいていの人の人生は、その最後の3カ月、1カ月、1週間は、その人の最悪の状態で最も不幸な中で残り少ない日を送っているのです」

 

「私たちのやっていた終末医療は、人間の最期をなんと惨めなものにしていたのだろう」

 

日野原院長はその後に欧米のホスピス病棟を視察して、別の死に方を学び、実践していくことになるが、日本の多数の病院では延命治療がいまだに続けられている。

医師の中にも、延命至上主義に批判的な人たちが次第に増えてきた。

 

「特養に来るまでは、人間は苦しんで死ぬと思っていた」と著書『「平穏死」のすすめ』で素直に告白するのは石飛幸三医師。

外科医として長く病院で執刀していたが、特養の常勤医に転職して初めて自然な死に方を「発見」したという。

 

石飛さんは、さらに「延命至上主義は自然死を知らない医療者の押し付け」とまで断言し、「人間も自然の一部。自然の摂理に従えばいい」と考え方を述べる。

自然な死は、老衰の行き着く先であるのに、現代の医療は老衰を認めたがらない。

そのため「老衰と延命治療の衝突が起きている」と分析する。

 

確かにその通りだろう。

細胞の活動が次第に衰え、老衰過程に入れば、当然のことながら穏やかに、自然の成すがまま枯れるように死を迎えいれることになる。

 

京都市で特養併設の診療所の所長を務める中村仁一医師も「大病院の医者は人間が自然に死ぬ姿を見ない、知らない」「枯れる死を妨害するのが点滴、酸素吸入の延命治療」と指摘する。

 

生物一般を見渡すと、「繁殖を終えれば、死を視野に入れる」のが自然の摂理であると言う。

そして、現場の医療へ診断を下す。「『老い』を『病』にすり替えてはならない」と。

 

病院に診察に行けば、必ず病名を付けられる。

病名が分かれば、本人や家族は手術や薬で快方に向かうことができると思い込んでしまう。

老いによる衰弱、つまり「老衰」という病名はカルテには記入されない。

 

医療教育の中では、死に至る自然な過程を学ぶことはないという。

不具合を生じたいろいろな臓器を元の機能に回復させるのが医療であると教えられる。

従って、「自然な老い」の結果としての「死」を習得する機会は少ない。

 

臓器別医療ではなく、全身を診るのは現行制度では訪問診療に熱心な診療所の医師たちであろう。

自宅や施設で生活を送る要介護高齢者に訪問診療を手掛ける。

患者が診療科を自分で選択し受診する病院スタイルではない。

患者は日常生活の場である居室で医師の来訪を待ち受けながら、体のあちこちの臓器の不全状態を訴える。

 

医師が脳卒中の後遺症の診断を目的に来訪しても、その場で「皮膚がかゆくてたまらない」「階段を登れなくなった」と患者に言われれば、無視するわけにはいかない。

皮膚科医や整形外科医に早変わりする。

 

後期高齢者になれば、認知症の発症の可能性は高く、その診断や対応法も守備範囲に入らざるを得ない。

 

穏やかな死を可能にする在宅医療

「老い」に伴う様々な症状に対応するのが在宅医である。

2年も3年も同じ老人を診続けていれば、その延長線上に最終章の死があることを診断しやすい。

周辺の家族や知人たちもその在宅医と同様の気持ちになる。

そこでは、死亡診断書で「老衰」と記入される比率が高まる。

 

病院では、「老衰」という概念が希薄だから、穏やかな死を迎えるのは難しい。

救急車で運ばれると、「延命したいから救急車を利用した」と見なされ、胃瘻などの延命治療への扉が開かれてしまう。

 

ということは、もし私たちが穏やかな死を望むのであれば、病院でなく在宅医を活用するのが一番となる。

どのようにすればいいのか。

 

診療所（クリニック）が医療保険の在宅療養支援診療所として登録していれば、地域住民は在宅医療を受けることができる。

ただ患者が通院できないことが条件だ。

認知症や歩行障害などを抱えていると、交通機関の乗り換えや遠距離歩行が難しく、通院不可能と見なされる。

 

もう一つの条件は、診療所から16キロ圏内であること。

在宅医は首都圏など都市部に多く、また高齢になれば長距離歩行は難しくなるので、大都市や近郊住民であれば複数の診療所から十分選択ができる。

 

在宅医は月1～2回は必ず診療に赴く。

月の第3木曜など、あらかじめ訪問日を決めておく。

急な発熱や転倒などで医師に判断を求めたいときは、24時間いつでも電話できる。

夜間でも相談や連絡に応える義務が医師にはあるが、必ずしも、訪問しなくてもいい。

「手持ちの薬を飲んでください」と指示をするだけでもいいし、看護師の派遣を指示することもある。

 

看取り件数の多い診療所を選ぶ

では、どの診療所を選んだらいいのだろうか。

答えは簡単。

多くの看取り、終末期を診てきた診療所であれば信頼できるだろう。

年間看取り件数が15件以上が一つの目安となる。

 

自宅や施設で亡くなると「不審死と見なされ警察が検視に来る。

それが嫌だったり煩わしいので病院に頼る」という話をよく聞く。

だが、これは間違いだ。

訪問診療を続けてきた医師が死因を確定できれば、死亡診断書をきちんと書いてくれる。

 

中には「24時間以内に診察を受けていないと、警察沙汰になる。

だから救急車での病院搬送は仕方ない」と信じ込んでいる施設もある。

これも間違い。

「元々の病気で亡くなったことが明らかであれば、後で主治医が往診すれば死亡診断書を書くことができます。

『後で』とは、翌日でも翌々日でも構わないのです」（長尾和宏医師著「痛くない死に方」より）。

 

しかし、自宅や施設で夜間の突発事故で慌てて救急車を呼んでしまうこともある。

その場合でも、本人が書面で延命中止や蘇生中止を書き込んでいれば、主治医や救急隊の医師の判断で搬送を止めることもできるようになった。

本人の意思、意向を尊重する方向に向かい出したと言えるだろう。

 

医師だけではない。

「訪問看護師の助言がとても役立った」という声もよく聞く。

訪問看護ステーションという独立した活動拠点からやって来る看護師である。

株式会社として名乗りを上げている事業所も多い。

 

食事内容や入浴の方法、外出頻度など日常生活のこまごましたところは、医師よりも看護師に尋ねた方が丁寧な対応が得られると言う。

その看護師から、病状にふさわしい在宅医を紹介してもらうのも有効な手立てだろう。

 

死は人生の最終章であり、自身が最も欲する形で見送りたいものだ。

そのためには制度を理解し、選択肢を増やすことから始まると言えるだろう。